Distributive failure in the microcirculation of septic patients

Datum promotie 
donderdag, juni 25, 2009
Promovendus 
Evert Christiaan Boerma
Promotor 
Prof. dr. C. Ince
Copromotor 
Dr. P.H.J. van der Voort
Dr. M. A. Kuiper
Naam universiteit 
Universiteit van Amsterdam
Nederlandse samenvatting 

De behandeling van sepsis en septische shock, is een blijvende uitdaging, met aanzienlijke (langdurige) schade en sterfte. Verbetering van klinische uitkomst is een multifactorieel proces; de infectie zelf, de complexe reactie van het lichaam hierop en de set van therapeutische interventies zijn alle onderwerp van verdere studie. In een septische shock is er een normaal tot verhoogd hart minuutvolume maar wordt de microcirculatie geshunt. Bij een ongelijkmatige verdeling van bloedflow naar de cellen ontstaat een zuurstofschuld bij schijnbaar normale waarden van zuurstofaanbod stroomopwaarts en stroomafwaarts. Het concept van een heterogene verdeling van de bloedstroom bij een distributieve shock, zoals in sepsis, is onderwerp van het onderzoek voor deze thesis.

In hoofdstuk 1 wordt het concept van een heterogene verdeling van de bloedstroom verder uitgewerkt aan de hand van het voorbeeld van de darm. Als gevolg van de specifieke vaatarchitectuur in de dunne darm is het uiteinde van een villus gevoelig voor zuurstof tekort; het wordt gemakkelijk gepasseerd door de bloedstroom zonder contact te maken (geshunt) en is zo een concreet voorbeeld van zo’n ‘weak unit’ in de microcirculatie.

In Hoofdstuk 2 wordt een methode beschreven waarbij de doorstroming van de microcirculatie kan worden uitgedrukt in verschillende categorieën. In hoofdstuk 3 wordt de ogenschijnlijke tegenstelling tussen parameters van de globale bloedsomloop en de microcirculatie geïllustreerd aan de hand van een case report. Het concept van een heterogene verdeling van de bloedstroom wordt in hoofdstuk 4 nader uitgewerkt met de vraag wat dit betekent voor de relatie tussen de microcirculatie van 2 verschillende organen, op verschillende tijdstippen.

In hoofdstuk 5 wordt in 35 patiënten met ernstige sepsis de relatie nader uitgewerkt tussen de microcirculatie en de temperatuur van de grote teen, als maat voor de doorbloeding van het perifere vaatcompartiment, dat gelegen is tussen het centrale vaatcompartiment en de microcirculatie. Opnieuw kon een niet overeenkomen van de doorbloeding tussen de verschillende compartimenten worden waargenomen.

De resultaten van een gerandomiseerde dubbelblinde studie worden in hoofdstuk 6 beschreven. Doel van de studie was het toevoegen van een pro-microcirculatoire strategie met nitroglycerine als pro- microcirculatoir middel. 70 patiënten met septische shock werden in de studie geïncludeerd. Er werd geen verschil waar genomen in de sublinguale microcirculatie tussen patiënten die nitroglycerine hadden gekregen en patiënten met een placebo.

In hoofdstuk 7 komt een ander model van shock ten gevolge van een abnormale verdeling van de bloedstroom aan de orde.

Hoofdstukken

  1. The microcirculation of the gut in sepsis
  2. Quantifying bedside-derived imaging of microcirculatory abnormalities in septic patients: a prospective validation study
  3. Sublingual microcirculatory  flow is impaired by the vasopressin-analogue terlipressin in a patient with catecholamine-resistant septic shock
  4. Relationship between sublingual and intestinal microcirculatory perfusion in patients with abdominal sepsis
  5. Disparity between skin perfusion and sublingual microcirculatory alterations in severe sepsis and septic shock: a prospective observational study
  6. Effects of nitroglycerin on sublingual microcirculatory blood flow in patients with severe sepsis/septic shock in the setting of early goal-directed therapy and dynamic exclusion of  fluid-responsiveness: a double-blind randomised placebo controlled trial.
  7. Low incidence of rectal microcirculatory alterations after elective on-pump cardiac surgery
  8. The microcirculation as a clinical concept; work in progress
  9. summary/samenvatting