ARDS: RCT teugvolume/PEEP (2006)

Waar gaat deze studie over?
De twee studies van Amato uit 1995 en 1998 lieten een verbeterde overleving zien door beademing met laag teugvolume (6 vs 12 ml/kg) en PEEP getitreerd op de druk/volume curve. Tegelijk met de twee Amato studies verschenen drie RCT's naar het effect van verlagen van het teugvolume (7 vs. 10 ml/kg) bij gelijk PEEP niveau. Alledrie de studies konden geen effect van het beperken van het teugvolume aantonen. Omdat die drie studies mogelijk underpowered waren en het verschil in teugvolume te klein was, werd de ARDS Network trial naar teugvolumes van 6 vs 12 ml/kg verricht. Hierin werd een mortaliteitsreductie aangetoond in de lage teugvolumegroep. De twee studies van Amato gebruikte een beademingsstrategie met een gereduceerd teugvolume maar ook gecombineerd met een PEEP niveau getitreerd op de druk/volume curve. Een voordeel hiervan is dat de longcompliantie zo hoog mogelijk is waardoor de driving pressure zo laag mogelijk gehouden wordt. De vraag bleef echter of het effect in de studies van Amato kwam door het optimale PEEP niveau of door het verlagen van het teugvolume. Om die reden zijn diverse trials naar het effect van PEEP verricht. Geen enkele trial kon het voordeel van een hoger PEEP niveau aantonen. Wellicht omdat het hogere PEEP niveau in deze trials zonder klinische betekenis hoog gezet werd. Hierdoor is het risico op overrekking groot. Het verschil met de Amato studies is dat PEEP daar getitreerd werd op de druk/volume curve (net boven het lower inflection point), waardoor de compliantie zo hoog mogelijk is en de driving pressure zo laag mogelijk. Helaas waren de studies van Amato gedaan in een patientengroep die niet geheel representatief was voor de Europese en Amerikaanse situatie door het voorkomen van diagnoses specifiek voor het gebied in Brazilie. Dit was de reden voor het herhalen van deze studie in een Europese setting. 

Wat is er gedaan?
In deze Spaanse RCT is een strategie met laag teugvolume (7 ml/kg ideaal gewicht) gecombineerd met PEEP getitreerd op de druk/volume curve vergeleken met een conventionele strategie met traditionele teugvolumes (10 ml/kg ideaal gewicht) en PEEP getitreerd op de oxygenatie. Er zijn alleen patienten geincludeerd die 24 uur na instellen van beademing nog steeds aan de ARDS criteria voldeden, dus de patienten die ernstiger zijn aangedaan dan gemiddeld genomen in andere studies het geval is geweest. Wederom werd een mortaliteitsreductie gevonden bij de strategie met laag teugvolume gecombineerd met PEEP getitreerd op de druk/volume curve. 

Wat voegt deze studie toe?
Deze studie laat zien dat er wel degelijk effect is van een bepaalde PEEP strategie. Waar eerdere studies geen mortaliteitsverschil konden aantonen bij teugvolumes van 7 vs. 10 ml/kg laat deze studie dat wel zien. En dat effect komt waarschijnlijk door de verschillende PEEP strategie. Het effect is redelijk groot want het verschil werd al bij 100 patienten aangetoond. Dit laat zien dat het laatste woord over de beste PEEP strategie nog niet gesproken is. Mogelijk moet PEEP getitreerd worden op de compliantie van de long zodat de driving pressure zo laag mogelijk blijft.